진료지원신청서
성 명		전화번호
주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소
상기자를 진료비 지원대상자(다문화이주자□, 외국인노동자□)로 확인하였으며, 귀 병원에 진료 지원 신청합니다. 년 월 일 담당자 : (인) 전화번호 : 기관명 : (직인) 경상남도 마산의료원장 귀하
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‣ 개인정보를 제공받는 자 : 경상남도 마산의료원 ‣ 개인정보 제공 목적 : 진료지원 신청 ‣ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 주소 ‣ 고유식별 정보제공 항목 : 주민등록번호(외국인등록번호) ‣ 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년 상기 내용을 확인하였으며, 「개인정보보호법」제17조에 따른 개인정보를 제공합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2017년 월 일 동의자 성 명 (서명 또는 인)