서식1. 결핵 (검진·치료경과) 확인서

결핵 (검진·치료경과) 확인서
성명(Name)	성별(Sex) □ M(남) □ F(여)
출생일(Date of Birth)	전화번호(Phone Number)
여권번호(Passport Number)	한국 내 주소(Address in KOREA)

결핵 검진

1. 검사일시          /        /

2. 흉부 X선 검사 결과

A. 흉부 X선 검사 : 정상* □

* 결핵과 무관한 유소견의 경우 '정상’에 표시

B. 흉부 X선 검사 : 활동성 결핵 □

C. 흉부 X선 검사 : 결핵이 의심되는 유소견* □ → 3번 검사로

* 판독의 또는 검진 담당의가 추가 객담검사가 필요하다고 판정한 경우

3. 객담 검사 (RT-PCR 또는 Xpert MTB/RIF 등)

E. 결핵균(MTB) 양성 □,    F. 결핵균(MTB) 음성 □

4. 판정

□ 결핵환자(B or E)      □ 결핵환자 아님(A or F)

□ 결핵판정 보류*

* F이지만 담당 의사가 객담배양 결과 추가 확인 때까지(1-2개월 소요) 판정을 보류한 경우

결핵 치료경과

1. □ 치료 중 → 2번            □ 치료 종료  → 3번

2. 치료 순응도

A. □ 치료 순응자

B. □ 치료 비순응자

사유) □ 수약예정일*로부터 2주 이상 경과하여 방문한 횟수가 2회 이상

* 치료 시작 후 수약일마다 다음 방문일 지정하여 통보

□ 기타 (사유 기술:                                         )

3. 치료 종료 (치료 결과)

: □ 완치      □ 완료      □ 기타 (                                )

위 사람에 대한 결핵 (검진·치료경과)를 위와 같이 확인합니다.

년     월      일

___________검사기관장 (직인)