■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제3호의2서식] <신설 2015.6.30.>
소액체당금 지급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
청구인	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
근무기간 및 퇴직일 년 월 일 ∼ 년 월 일	①체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급번호
②소(訴) 제기 또는 신청 등을 한 날	③판결등이 있는 날	④지급받지 못한 임금등의 총 확정금액 원
⑤지급받지 못한 임금등의 총 확정금액에 대하여 청구일 현재까지 사업주나 퇴직연금사업자 등으로 부터 지급받은 금액(사업주 지급금, 퇴직연금, 이행보증보험 및 출국만기보험 등의 금액) 원
⑥청구일 현재까지 지급받지 못한 임금등의 금액 가. 최종 3개월분의 임금 또는 휴업수당: 원 나. 최종 3년간의 퇴직금: 원
⑦지급받아야 할 체당금 원
⑧입금 의뢰	입금은행	예금주	계좌번호
⑨대상 사업주	사업장명	사업자등록번호
대표자 성명	소재지
「임금채권보장법」 제7조 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제5조제2호에 따라 위와 같이 체당금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
⑩ 첨부서류	1. 「임금채권보장법」 제7조제1항제4호 각 목의 어느 하나에 해당하는 판결, 명령, 조정 또는 결정 등이 있는 경우 그 정본 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 종국판결, 소송상 화해 또는 결정이 있는 경우에는 그 확정증명원 정본 가. 「임금채권보장법」 제7조제1항제4호가목에 따른 종국판결 나. 「임금채권보장법」 제7조제1항제4호다목에 따른 확정판결과 같은 효력을 가지는 것 중 소송상 화해 다. 「임금채권보장법」 제7조제1항제4호마목에 따른 조정을 갈음하는 결정 3. 체불 임금등ㆍ사업주 확인서 사본	수수료 없음
처 리	선람		결 재	담당	차장	부장	본부장(지사장)
조회확인
지급할 체당금액
입력확인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
공지사항
이 민원의 처리 결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호 또는 휴대전화번호로 전화조사를 할 수 있습니다.
작성방법
① "체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급번호"는 지방고용노동관서에서 발급한 체불 임금등ㆍ사업주 확인서의 발급번호를 말합니다. ② "소(訴) 제기일 또는 신청 등을 한 날"은 체불임금 등을 지급받기 위하여 소장을 제출하거나 신청 등을 한 날을 말합니다. ③ "판결등이 있는 날"은 법 제7조제1항제4호 각 목의 어느 하나에 해당하는 종국판결, 지급명령, 소송상 화해 및 청구의 인낙 등 확정판결과 같은 효력을 가지는 것, 조정을 갈음하는 결정 또는 이행권고결정 등이 있는 날을 말합니다. ④ "지급받지 못한 임금 등의 총 확정금액"은 법원에서 판결등을 통하여 인정되어 확정된 체불 임금등을 말합니다. ⑤ "지급받지 못한 임금 등의 총 확정금액에 대하여 현재까지 사업주 등으로부터 지급받은 금액"은 법원에서 확정한 체불 임금등 중 지급청구서 제출일 현재까지 사업주나 퇴직연금사업자 등으로부터 지급받은 임금등이나 퇴직연금 등의 금액을 말합니다. ⑥란의 가. "최종 3개월분의 임금 또는 휴업수당"은 소액체당금 지급청구서 제출일 현재 기준, 사업주로부터 지급받지 못한 전체 체불임금 중 퇴직일로부터 최종 3개월에 해당하는 임금 또는 휴업수당을 말합니다. ⑥란의 나. "최종 3년간의 퇴직금"은 소액체당금 지급청구서 제출일 현재 기준, 사업주로부터 지급받지 못한 전체 체불 임금등 중 퇴직일로부터 최종 3년간에 해당하는 퇴직금을 말합니다. ⑦ "지급받아야 할 체당금"은 ⑥란의 "가" 와 "나"의 합계 금액을 말합니다. 다만, 합계 금액이 고용노동부장관이 고시한 금액의 상한을 초과하는 경우에는 고시한 그 금액의 상한이 지급받게 될 체당금의 금액이 됩니다. ⑧ "입금의뢰"란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌 중에서 소액체당금을 지급받기 희망하는 예금계좌에 관한 사항을 적습니다. ⑨ "대상사업주"란에는 청구인이 근로를 제공하고 임금등을 지급받지 못한 사업장의 명칭, 소재지, 대표자 성명 및 사업자등록번호를 적습니다. ※ 소액체당금 지급청구서는 해당 사업주에 대하여 법 제7조제1항제4호가목의 어느 하나에 해당하는 판결등을 받은 날부터 1년 이내에 근로복지공단 관할 지역본부 또는 지사에 제출하여야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					처리기관
					근로복지공단(지역본부ㆍ지사)
	청구서 작성					▶	근로복지공단
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	은행 (예금계좌)	◀					결재 (본부장ㆍ지사장)