■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
특례고용 외국인근로자(외국국적동포) 근로개시 신고서
* 표시란은 기입하지 않습니다.	(앞쪽)
*접수	접수연월일	접수번호	처리부서	*선결	청장(지청장)	과장	팀장	담당
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.
주된 사업장 (사업주)	고용보험사업장 관리번호	사업자등록번호
사업장명	대표자
특례자 고용 사업장	고용보험사업장 관리번호	①사업자등록번호(주민등록번호)
②사업장명	③대표자
소재지 주소	연락처	전화번호
휴대전화번호
팩스번호
전자우편(이메일)
신고대상 특례자 인적사항	일련번호	⑴	⑵	⑶
성명(영어)
외국인등록번호
여권번호
입국일
근로계약기간
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 표준근로계약서 사본, 2. 외국인등록증 사본 또는 여권 사본	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 2. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제4호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과 받을 수 있습니다. 3. 주된 사업장(사업주)란은 해당사항이 없는 경우 적지 않아도 됩니다. 4. 특례자 고용사업장란의 소재지, 연락처 등은 기 발급받은 특례고용가능확인서 내용과 동일한 경우는 적지 않아도 됩니다. 5. 가사사용인은 ①란의 사업자등록번호에는 세대주의 주민등록번호를, ②란의 사업장명과 ③란의 대표자는 세대주의 성명을 적기 바랍니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)			▶	접수
								(고용센터)
								▼
								확인ㆍ검토
								(고용센터)
								▼
								전산입력
								(고용센터)