출 국 예 정 신 고 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
①성명(영어)	②성별 남 [ ] 여[[ ]
③국적	④입국일
⑤외국인등록번호	⑥여권번호(여권만료일)
⑦체류자격 E-9 [ ] H-2[ ]	⑧체류기간 만료일
⑨연락처	한국 내 주소
한국 내 전화번호(필수기재)	E-mail
모국 주소	모국 연락처(필수기재)
⑩최종 사업장	사업장명	전화번호
⑪출국예정일	년 월 일
⑫출국사유	[ ]취업활동 기간 만료 ( [ ]대체인력 신청 여부 ) [ ]개인사정(일시출국 제외) [ ]자진출국 [ ]강제퇴거 [ ]기타( )
⑬출국예정 교통편	[ ]항공기 [ ]여객선 [ ]기타
◀ 작성 요령 ▶ ①~⑧인적사항은 여권과 외국인등록증에 기재된 사항과 동일하게 기재합니다. ⑨한국 내 주소는 현재 본인이 거주하는 곳의 주소를 정확하게 기재하고 전화번호는 직접 연락가능한 번호로 기재하며, 모국 주소는 현재 자신의 가족이 거주하는 곳의 주소를 기재하며 ⑩현재 재직하고 있는 사업장 혹은 마지막으로 근무한 사업장의 명칭과 연락처를 기재합니다. ⑪출국예정일을 기재합니다. ⑫출국사유에는 예시된 사유 중 하나를 선택합니다. ⑬출국시 이용할 교통편 유형을 표시합니다.
외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 제13조, 제15조 및 동법 시행령 제21조제2항, 제22조제2항의 출국만기보험(신탁) 및 귀국보험(신탁) 등의 수령을 위하여 위와 같이 출국예정신고서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
* 표시란은 기입하지 않습니다.
* 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청장(지청장)	과장	팀장	담당
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))