동 자료는 외국인근로자의 사업장 변경 허용횟수 산정 시 근거가 되므로 반드시 사실대로 기재하여 주시기 바랍니다.

사업장변경 사유 확인서

(사업주용)

본인의 사업장                   에서 고용하던 외국인근로자                                       을 아래 표시한 사유로 인해 고용관계를 종료하고 고용변동(근무처 변경) 신청을 하였음을 확인합니다.

* 해당 사유에 √ 표시(대분류, 세분류 각각 체크)

대분류	-	세분류
□ 근로계약 해지, 계약만료	-	□ 계약기간 만료
		□ 당사자 간 자율 합의로 근로계약 해지
		□ 근로자 태업으로 인한 근로계약 해지
		□ 근로자 무단결근으로 인한 근로계약 해지
		□ 기타 근로자 귀책으로 인한 근로계약 해지
□ 외국인근로자의 책임이 아닌 사유	□ 휴업/폐업	□ 휴업/휴직으로 임금감소
		□ 폐업/도산/사업종료/공사종료 등 사실상 사업이 종료
		□ 경영상 이유로 해고, 권고 등을 받아 퇴사
		□ 입국 후 최초 사업장 배치 전 사용자 귀책 미인도
	□ 고용허가 취소/제한	□ 고용허가 취소 사유
		□ 시행령 제25조제2호(사업장외 근로)로 고용제한
		□ 시행령 제25조제3호(외국인근로자 미인도)로 고용제한
	□ 근로조건 위반	□ 임금체불 및 지급지연 등
		□ 임금 또는 근로시간을 20% 이상 감축
		□ 근로시간대를 근로자 동의없이 변경
		□ 산업안전보건법에 따른 안전･보건상 조치 미이행
	□ 부당한 처우	□ 긴급사업장 변경
		□ 성희롱, 성폭력, 폭행, 상습적 폭언(사업주)
		□ 성희롱, 성폭력, 폭행, 상습적 폭언(사업주 외)
		□ 불합리한 차별
		□ 비닐하우스 자율개선명령 불이행
		□ 외국인근로자 주거시설표 허위보고
		□ 숙소 시설기준 미달에 대한 시정명령 불이행
	□ 권익보호협의회 인정	□ 증거불충분 및 주장상이
		□ 2조 내지 5조에 준하는 사유
□ 상해 등	-	□ 상해 등
		□ 종교적 문화의 특수성
□ 기타(퇴직금 정산)	□ 1년이상 근무자	□ 출국만기보험과 퇴직금 차액 청산

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

(동 확인서상 사유는 추후 수정할 수 없습니다)

년         월         일

사업주                     (서명 또는 인)

동 자료는 외국인근로자의 사업장변경 허용 횟수 산정 시 근거가 되므로 반드시 사실대로 기재하여 주시기 바랍니다.

사업장변경 사유 확인서

(외국인근로자용)

본인은                                 사업장에 근무하던 중 아래 표시한 사유로 인해 고용관계를 종료하고 사업장변경 신청하였음을 확인합니다.

* 해당 사유에 √ 표시(대분류, 세분류 각각 체크)

대분류	-	세분류
□ 근로계약 해지, 계약만료	-	□ 계약기간 만료
		□ 당사자 간 자율 합의로 근로계약 해지
		□ 근로자 태업으로 인한 근로계약 해지
		□ 근로자 무단결근으로 인한 근로계약 해지
		□ 기타 근로자 귀책으로 인한 근로계약 해지
□ 외국인근로자의 책임이 아닌 사유	□ 휴업/폐업	□ 휴업/휴직으로 임금감소
		□ 폐업/도산/사업종료/공사종료 등 사실상 사업이 종료
		□ 경영상 이유로 해고, 권고 등을 받아 퇴사
		□ 입국 후 최초 사업장 배치 전 사용자 귀책 미인도
	□ 고용허가 취소/제한	□ 고용허가 취소 사유
		□ 시행령 제25조제2호(사업장외 근로)로 고용제한
		□ 시행령 제25조제3호(외국인근로자 미인도)로 고용제한
	□ 근로조건 위반	□ 임금체불 및 지급지연 등
		□ 임금 또는 근로시간을 20% 이상 감축
		□ 근로시간대를 근로자 동의없이 변경
		□ 산업안전보건법에 따른 안전･보건상 조치 미이행
	□ 부당한 처우	□ 긴급사업장 변경
		□ 성희롱, 성폭력, 폭행, 상습적 폭언(사업주)
		□ 성희롱, 성폭력, 폭행, 상습적 폭언(사업주 외)
		□ 불합리한 차별
		□ 비닐하우스 자율개선명령 불이행
		□ 외국인근로자 주거시설표 허위보고
		□ 숙소 시설기준 미달에 대한 시정명령 불이행
	□ 권익보호협의회 인정	□ 증거불충분 및 주장상이
		□ 2조 내지 5조에 준하는 사유
□ 상해 등	-	□ 상해 등
		□ 종교적 문화의 특수성
□ 기타(퇴직금정산)	□ 1년 이상 근무자	□ 출국만기보험과 퇴직금 차액 청산

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

(동 확인서상 사유는 추후 수정할 수 없습니다)

년         월         일

외국인근로자 성명                    (서명 또는 인)