산재보험 신청

○상담개요

- 근로자는 **사업장에서 일하다가 넘어져서 가슴 부위를 다쳤는데 3개월 정도 병원에 입원함. 근로자는 상해보험을 청구하였으나 수급자격 요건이 되지 않아 보험금을 청구할 수 없다고 함. 자신의 친구는 상해보험을 청구하여 보험금을 받았는데 본인은 왜 안 되는지 알고 싶음

○진행과정 및 결과

사실확인 및 조치사항

- 근로자는 사업장에서 근무 중에 발생한 사고로 상해보험 지급신청의 대상이 되지 않으며, 상해보험의 수급자격요건은 업무 외 사고 및 질병 등으로 인하여 사망 또는 후유장애가 동반되어야 함.

- 근로자는 산재치료를 위한 병원비, 진료비와 관련한 비용 부담의 문제에 있어서는 일차적으로 회사에 지원 해줄 것을 요청하였으나 회사 측에서는 거절함. 치료비는 지인 등을 통해 비용을 마련하고 향후 회사에서 산재신청을 안 해주면 본인이 직접 산재 신청할 수 있음.

2. 상담포인트

- 산업재해 사실 확인을 회사가 거부하는 경우, 회사의 날인, 서명 등의 확인 절차가 없더라도 날인거부 사유서를 추가로 작성하여 산채신청을 하면 근로복지공단에서 조사하여 처리함.

상해보험에서 보상하지 않는 주요 손해

1. 계약자, 피보험자, 보험수익자의 고의, 피해보험자의 자살(자해), 정신질환, 임신, 출산, 형의집행으로 인한 상해 및 의수 등 신체보조 장구에 입은 손해

2. 지진, 분화, 해일 등 천재지변으로 인한 상해

3. 전쟁, 오국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동 등 이와 유사한 사태로 인한 상해

4. 핵연료물질 또는 이에 의해 오염된 물질의 방사성, 폭발성 등에 의한 사고로 인한 상해

5. 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 전반등반, 글라이더 조성, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 모터보트 등 위험한 활동으로 생긴 상해 등.

○[법률근거 및 관련정보]

- 산업재해보상보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)

①근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.

1. 근로계약에 따른 업무수행 행위

2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위

3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위

4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위

②근로자가 사업주의 지시를 받아 사업장 밖에서 업무를 수행하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 다만, 사업주의 구체적인 지시를 위반한 행위, 근로자의 사적(私的) 행위 또는 정상적인 출장 경로를 벗어났을 때 발생한 사고는 업무상 사고로 보지 않는다.

③업무의 성질상 업무수행 장소가 정해져 있지 않은 근로자가 최초로 업무수행 장소에 도착하여 업무를 시작한 때부터 최후로 업무를 완수한 후 퇴근하기 전까지 업무와 관련하여 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.

- 산업재해보상보험법 시행령 제21조(보험급여의 청구, 결정 통지 등)

①법 제36조제2항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험급여를 받으려는 사람은 공단에 각각의 보험급여에 대하여 신청하거나 청구하여야 한다. [개정 2010.11.15] [[시행일 2010.11.21]]

1. 휴업급여

2. 장해보상일시금 또는 장해보상연금(법 제57조제5항에 따른 일시금을 포함한다)

3. 간병급여

4. 유족보상일시금 또는 유족보상연금(법 제62조제4항에 따른 일시금을 포함한다)

5. 상병보상연금

6. 장의비

7. 직업재활급여

8. 진폐보상연금

9. 진폐유족연금

②공단은 제1항에 따른 보험급여의 신청 또는 청구를 받으면 보험급여의 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다.

③ 공단은 장해보상연금, 유족보상연금, 진폐보상연금 또는 진폐유족연금을 지급하기로 결정한 경우에는 그 수급권자에게 연금증서를 내주어야 한다. [개정 2010.11.15] [[시행일 2010.11.21]]